隨州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施細則

王盡歡

隨州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施細則

第一章  總  則

第一條  為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實省委、省政府工作要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條  重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險（指城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助綜合保障功能（以下統(tǒng)稱三重制度），確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

第三條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。

第二章  覆蓋范圍

第四條  重特大疾病醫(yī)療保險和救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難參保職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

（一）一類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒。

（二）二類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口。

（三）三類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）。

（四）四類醫(yī)療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關規(guī)定實行動態(tài)管理。

第五條  因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?00%，且家庭財產(chǎn)符合當?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產(chǎn)標準與認定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內(nèi)有效。

第三章  三重制度綜合保障待遇

第六條  確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益。推進全民參保計劃，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。適應人口流動和參保需求變化,靈活調(diào)整醫(yī)療救助對象參保繳費方式，納入?yún)⒈ＹY助范圍且核準身份信息的醫(yī)療救助對象，不設置待遇等待期，確保其及時參保、應保盡保。

第七條  落實分類資助參保政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。

（一）一類醫(yī)療救助對象按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準給予全額資助。

（二）二類醫(yī)療救助對象按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助。

（三）三類醫(yī)療救助對象中納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。

喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，所需個人繳費資金給予全額資助。

第八條  促進三重制度有效銜接。實施公平普惠的基本醫(yī)療保險政策，市域內(nèi)全體參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民大病保險對一類、二類醫(yī)療救助對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。

按照“先保險后救助”的原則，對參保后待遇享受期內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象，按規(guī)定及時予以救助，實現(xiàn)梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復原則給予救助。

第九條  醫(yī)療救助待遇水平。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、門診慢特病費用（醫(yī)保政策限額以內(nèi)費用）、國談藥“雙通道”用藥費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后政策范圍內(nèi)個人自付部分（含起付線），按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

（一）一類醫(yī)療救助對象：不設起付線，政策范圍內(nèi)個人自付費用按100%救助，年度救助限額為4萬元。

(二）二類醫(yī)療救助對象：不設起付線，政策范圍內(nèi)個人自付費用按70%救助，年度救助限額為4萬元。

（三）三類醫(yī)療救助對象：年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過1800元以上部分按60%救助，年度救助限額為4萬元。

（四）四類醫(yī)療救助對象：年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過5000元以上部分按50%救助，年度救助限額為4萬元。

第十條 托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用一、二類醫(yī)療救助對象累計超過5000元以上部分，三、四類醫(yī)療救助對象累計超過7000元以上部分，且有返貧致貧風險的人員，給予傾斜救助，市域內(nèi)傾斜救助比例為80%，市域外省內(nèi)傾斜救助比例為70%。城鄉(xiāng)特困人員、孤兒傾斜救助不設年封頂線，其他對象傾斜救助年封頂8萬元。

第四章 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

第十一條  實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興部門或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的，醫(yī)保部門分類及時落實醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。

第十二條  建立依申請救助工作機制。醫(yī)保部門對因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興等部門認定為救助對象的，對其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付部分采取依申請救助的方式予以救助。

救助標準：政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用累計在6000元以上部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額4萬元。基本醫(yī)療保險門診慢特?。ㄏ揞~內(nèi)）及納入國談藥“雙通道”管理藥品的自付費用納入依申請救助范圍。

第十三條  已認定為醫(yī)療救助對象的，一、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三、四類醫(yī)療救助對象經(jīng)本人申請獲得醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額等，根據(jù)我市醫(yī)療救助基金運行情況適時調(diào)整，需調(diào)整時由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準后實施。

         

第五章 引導社會力量參與救助保障

第十四條  促進三重制度與慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第十五條 發(fā)揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善救助、商業(yè)保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

第十六條  鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。同時，開發(fā)針對困難群眾的保險產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第六章  經(jīng)辦管理服務

第十七條  加快推進一體化經(jīng)辦。市醫(yī)保部門要以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫(yī)療救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。醫(yī)療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象，要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇?？少徺I社會力量參與一體化經(jīng)辦服務。

第十八條  優(yōu)化申請審核程序。加強部門間工作協(xié)同，做好社會救助經(jīng)辦服務與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務的全面對接，簡化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助資金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋等工作。

第十九條  提高綜合服務水平。嚴格遵循市域內(nèi)基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則，嚴禁無序就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)救助對象，執(zhí)行市域內(nèi)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第七章  基金管理

第二十條  加強基金預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。財政部門根據(jù)上級財政補助資金、社會捐贈資金、上年度醫(yī)療救助基金支出規(guī)模、資金需求等情況，合理安排財政補助資金，強化市縣事權責任和縣級財政托底保障。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率和抗風險能力。

第二十一條  加強基金監(jiān)管。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

第八章  組織保障

第二十二條  加強組織領導。市人民政府負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，合理確定保障標準，統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程。要將醫(yī)療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各地醫(yī)保工作績效評價，確保各項工作落實到位?？h（市、區(qū)）人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經(jīng)辦服務、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內(nèi)參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落地落實。

第二十三條  加強部門協(xié)同。各地各相關部門要加強溝通協(xié)調(diào)、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實。民政部門負責做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認定工作，做好低收入人口的監(jiān)測。及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構(gòu)開展醫(yī)療救助。財政部門負責按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療機構(gòu)落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費用控制等規(guī)定，加強醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村易返貧致貧人口認定、監(jiān)測和信息共享工作。工會組織負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認工作。殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。紅十字會參與臨時人道救助等工作。審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監(jiān)督權。

第二十四條  加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫(yī)療保險和救助業(yè)務能力培訓及政策宣傳，打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第九章  附則

第二十五條 返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)傾斜救助待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。此前出臺的有關醫(yī)療救助規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

第二十七條 本實施細則自2022年9月1日起實施，有效期四年。