《隨州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施細則》 政 策 解 讀

王盡歡

《隨州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施細則》

政 策 解 讀

近日，市人民政府辦公室印發(fā)《隨州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施細則》（隨政辦發(fā)〔2022〕 號，以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)將《實施細則》解讀如下。

一、出臺的背景及意義

2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），要求健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。2022年8月5日省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號），按照“應(yīng)保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

根據(jù)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號）精神，市醫(yī)療保障局在認真調(diào)研、征求意見的基礎(chǔ)上起草了《實施細則》，經(jīng)市政府常務(wù)會議審議后，以市政府辦公室名義印發(fā)。

二、《實施細則》主要內(nèi)容

《實施細則》共有九章二十七條。

（一）明確救助對象范圍

   醫(yī)療救助對象分為四類：一類救助對象為城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；二類救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口；三類救助對象為城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）；四類救助對象為因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?00%，且家庭財產(chǎn)符合當?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產(chǎn)標準與認定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內(nèi)有效。

（二）強化三重制度綜合保障

1.遵循“先保險后救助”原則。推進全民參保計劃，確保困難群眾及時參保、應(yīng)保盡保，參保后經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，再按規(guī)定予以救助。

2.發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。全面落實基本醫(yī)保各項待遇政策。資助參保救助對象不設(shè)置待遇等待期，一類救助對象，對個人繳費全額資助；二類救助對象，對個人繳費按90%比例定額資助。三類救助對象中納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)個人繳費按50%比例給予定額資助。

3.強化大病保險補充保障功能。年度個人自付醫(yī)療費用超過起付標準12000元，納入大病保險保障。延續(xù)一類、二類救助對象大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜政策。

4.強化醫(yī)療救助托底保障功能

（1）明確醫(yī)療救助支出范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、門診慢特病費用（醫(yī)保政策限額以內(nèi)費用）、國談藥“雙通道”用藥費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后政策范圍內(nèi)個人自付部分（含起付線），按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

（2）住院醫(yī)療救助。一類、二類對象，不設(shè)置起付標準，對其政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用分別按100%、70%比例救助；三類對象年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過1800元以上部分按60%救助；四類對象年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過5000元以上部分按50%救助。門診慢特病費用納入住院費用一并救助。

（3）年度醫(yī)療救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額。年度救助限額為4萬元。

（4）托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用一、二類醫(yī)療救助對象累計超過5000元以上部分、三、四類醫(yī)療救助對象累計超過7000元以上部分，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，給予傾斜救助，市域內(nèi)傾斜救助比例為80%，市域外省內(nèi)傾斜救助比例為70%。城鄉(xiāng)特困人員、孤兒傾斜救助不設(shè)年封頂線，其他對象傾斜救助年封頂8萬元。返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)傾斜救助待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（三） 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

1.建立因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機制。醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門，經(jīng)其核定為醫(yī)療救助對象的，及時落實醫(yī)療救助保障措施。

2.建立健全依申請救助工作機制。對因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，對經(jīng)相關(guān)部門認定為救助對象的，對其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付部分采取依申請救助的方式予以救助。

救助標準：政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計在6000元以上部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額4萬元。基本醫(yī)療保險門診慢特?。ㄏ揞~內(nèi)）及納入國談藥“雙通道”管理藥品的合規(guī)自付費用納入依申請救助范圍。

（四）提高綜合服務(wù)水平。嚴格遵循市域內(nèi)基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則，嚴禁無序就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)救助對象，執(zhí)行市域內(nèi)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（五）明確執(zhí)行時間。《實施細則》自2022年9月1日實施。

                     

                                                                   隨州市醫(yī)療保障局

                                                                     2022年9月20日