隨 州 市 職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革問(wèn)答

王盡歡

隨 州 市

職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革問(wèn)答

一、問(wèn)：為什么要開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革?是想要解決什么問(wèn)題?

答：這項(xiàng)改革是適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀(guān)需要。改革前，統(tǒng)籌基金保住院、個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診，出現(xiàn)了參保職工“沒(méi)病的用不了，有病的不夠花”,一方面，健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)(個(gè)人賬戶(hù)余額)躺著不動(dòng)，另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存不夠用，就只能自掏腰包，特別是長(zhǎng)期患病的群眾迫切希望建立普通門(mén)診統(tǒng)籌。國(guó)家和省要求建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，就是要把有限的醫(yī)?；鹩没?，實(shí)現(xiàn)健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，真正發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，把錢(qián)用到確實(shí)需要治病的人身上。

2022年9月，我市按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）的部署要求，制定出臺(tái)了《隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（隨政辦發(fā)【2022】26號(hào)），2022年12月31日正式實(shí)施。

二、 問(wèn)：改革后，參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面?

答：一是互助共濟(jì)功能提高，門(mén)診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。 之前不報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，長(zhǎng)期患病的參保職工，往往是醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)減少數(shù)百元、統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)數(shù)千元，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人醫(yī)保卡減少金額，有效減輕門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是個(gè)人賬戶(hù)實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。改革前，醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶(hù)“小共濟(jì)”。 三是拓寬了使用范圍。 改革后，醫(yī)保卡上的錢(qián)不僅可以繼續(xù)在醫(yī)院看病和藥店買(mǎi)藥，還可以在藥店買(mǎi)醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，未來(lái)還將實(shí)現(xiàn)本人及家人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

三、問(wèn)：有網(wǎng)民稱(chēng)改革后雖然門(mén)診費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)，但在藥店享受待遇不夠方便，對(duì)此該怎么看?

答：為了方便患者就近報(bào)銷(xiāo)，本次改革提出將符合條件的定 點(diǎn)藥店用藥保障服務(wù)納入門(mén)診用藥保障范圍。參保患者原來(lái)在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥只能用個(gè)人賬戶(hù)支付，改革后既可以使用個(gè)人賬戶(hù)，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。本次改革將實(shí)施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷(xiāo)待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決網(wǎng)購(gòu)藥結(jié)算的需要。此外，我們還將協(xié)同相關(guān)部門(mén)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)方便門(mén)診，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，方便群眾看病就醫(yī)。

四、問(wèn)：有人認(rèn)為醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)變少了、吃虧了，是真的嗎?

答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入會(huì)減少；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門(mén)診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶(hù)減少劃入的錢(qián)為參保職工增加了普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全。

五、 問(wèn)：門(mén)診保障方式改革后，參保職工在藥店購(gòu)藥是否方便？

改革后，參保職工在藥店購(gòu)藥不受影響。2023年，我市正在加強(qiáng)研究將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入職工門(mén)診保障范圍，支持外配處方購(gòu)藥，目的就是方便患者就近報(bào)銷(xiāo)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一是參保職工個(gè)人賬戶(hù)余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。二是信息系統(tǒng)配套功能完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。

六、問(wèn)：普通門(mén)診可以報(bào)銷(xiāo)了，會(huì)不會(huì)影響原有的門(mén)診慢特病待遇?

答：這次新建立的門(mén)診共濟(jì)和門(mén)診慢特病(俗稱(chēng)的門(mén)診慢性 病、門(mén)診重癥、門(mén)診大病等)是兩項(xiàng)單獨(dú)的門(mén)診保障政策，分別記賬，費(fèi)用互不擠占。以前只有門(mén)診慢特病的門(mén)診費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)，不是門(mén)診慢特病的，比如感冒、腸胃炎等都只能用醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)， 改革后這些門(mén)診費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)部分也可以報(bào)銷(xiāo)，由統(tǒng)籌基金支付。同時(shí)，門(mén)診慢特病的政策依然保留，取得資格的患者仍按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

七、 參考案例

我市退休職工李先生，月繳費(fèi)基數(shù)為4500元，其年度門(mén)診看病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為2500元。

改革前，門(mén)診看病只能使用個(gè)人賬戶(hù)，每月個(gè)人賬戶(hù)劃入180元，年劃入2160元。年個(gè)人賬戶(hù)全部扣除后，自己還需要出340元。

改革后，門(mén)診看病可以使用個(gè)人賬戶(hù)和門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，每月 個(gè)人賬戶(hù)劃入70元，年個(gè)人賬戶(hù)劃入840元，門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1600元。退休人員門(mén)診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級(jí)、二級(jí)、 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別是65%、75%、85%。

當(dāng)李先生在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) (含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 就診時(shí)，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)(2500-400)*85%=1600元（封頂），個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)840+1600=2440元，自己僅需出60元，比改革前少出340-60=280元；

當(dāng)李先生在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)(2500-400)*75%=1575元，個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)=840+1575=2415元，自己僅需出85元，比改革前少出340-85=255元。

當(dāng)李先生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)(2500-400)*65%=1365元，個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)=840+1365=2205元，自己僅需出295元，比改革前少出340-295=45元。

這里也可以看出，對(duì)發(fā)生的同樣金額的醫(yī)療費(fèi)，到基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就醫(yī)能報(bào)銷(xiāo)更多，通過(guò)差異化的報(bào)銷(xiāo)政策，即鼓勵(lì)大家“小病到基層、大病到醫(yī)院”,又對(duì)門(mén)診費(fèi)用較高的參保職工提供了更加有力的保障。