隨 州 市 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革問答

王盡歡

隨 州 市

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革問答

一、問：為什么要開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革?是想要解決什么問題?

答：這項改革是適應(yīng)國家醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。改革前，統(tǒng)籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現(xiàn)了參保職工“沒病的用不了，有病的不夠花”,一方面，健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾醫(yī)?？ɡ锏腻X(個人賬戶余額)躺著不動，另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存不夠用，就只能自掏腰包，特別是長期患病的群眾迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。國家和省要求建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是要把有限的醫(yī)?；鹩没?，實(shí)現(xiàn)健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，真正發(fā)揮保險互助共濟(jì)的作用，把錢用到確實(shí)需要治病的人身上。

2022年9月，我市按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）的部署要求，制定出臺了《隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（隨政辦發(fā)【2022】26號），2022年12月31日正式實(shí)施。

二、 問：改革后，參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面?

答：一是互助共濟(jì)功能提高，門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。 之前不報銷的門診醫(yī)療費(fèi)納入報銷范圍，長期患病的參保職工，往往是醫(yī)?？ㄉ系腻X減少數(shù)百元、統(tǒng)籌基金報銷數(shù)千元，獲益遠(yuǎn)超個人醫(yī)?？p少金額，有效減輕門診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是個人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。改革前，醫(yī)?？ㄉ系腻X只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金“大共濟(jì)”、個人賬戶“小共濟(jì)”。 三是拓寬了使用范圍。 改革后，醫(yī)?？ㄉ系腻X不僅可以繼續(xù)在醫(yī)院看病和藥店買藥，還可以在藥店買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，未來還將實(shí)現(xiàn)本人及家人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)。

三、問：有網(wǎng)民稱改革后雖然門診費(fèi)用能報銷，但在藥店享受待遇不夠方便，對此該怎么看?

答：為了方便患者就近報銷，本次改革提出將符合條件的定 點(diǎn)藥店用藥保障服務(wù)納入門診用藥保障范圍。參?；颊咴瓉碓诙c(diǎn)藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。本次改革將實(shí)施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決網(wǎng)購藥結(jié)算的需要。此外，我們還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動上，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)方便門診，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，方便群眾看病就醫(yī)。

四、問：有人認(rèn)為醫(yī)保卡上的錢變少了、吃虧了，是真的嗎?

答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強(qiáng)，對病種的保障更全。

五、 問：門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便？

改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。2023年，我市正在加強(qiáng)研究將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入職工門診保障范圍，支持外配處方購藥，目的就是方便患者就近報銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一是參保職工個人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。二是信息系統(tǒng)配套功能完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報銷待遇。

六、問：普通門診可以報銷了，會不會影響原有的門診慢特病待遇?

答：這次新建立的門診共濟(jì)和門診慢特病(俗稱的門診慢性 病、門診重癥、門診大病等)是兩項單獨(dú)的門診保障政策，分別記賬，費(fèi)用互不擠占。以前只有門診慢特病的門診費(fèi)可以報銷，不是門診慢特病的，比如感冒、腸胃炎等都只能用醫(yī)?？ㄉ系腻X， 改革后這些門診費(fèi)用超過起付線部分也可以報銷，由統(tǒng)籌基金支付。同時，門診慢特病的政策依然保留，取得資格的患者仍按規(guī)定報銷。

七、 參考案例

我市退休職工李先生，月繳費(fèi)基數(shù)為4500元，其年度門診看病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為2500元。

改革前，門診看病只能使用個人賬戶，每月個人賬戶劃入180元，年劃入2160元。年個人賬戶全部扣除后，自己還需要出340元。

改革后，門診看病可以使用個人賬戶和門診統(tǒng)籌報銷，每月 個人賬戶劃入70元，年個人賬戶劃入840元，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1600元。退休人員門診統(tǒng)籌年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級、二級、 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例分別是65%、75%、85%。

當(dāng)李先生在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) (含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 就診時，醫(yī)?？蓤箐N(2500-400)*85%=1600元（封頂），個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷840+1600=2440元，自己僅需出60元，比改革前少出340-60=280元；

當(dāng)李先生在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時,醫(yī)?？蓤箐N(2500-400)*75%=1575元，個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷=840+1575=2415元，自己僅需出85元，比改革前少出340-85=255元。

當(dāng)李先生在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，醫(yī)?？蓤箐N(2500-400)*65%=1365元，個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷=840+1365=2205元，自己僅需出295元，比改革前少出340-295=45元。

這里也可以看出，對發(fā)生的同樣金額的醫(yī)療費(fèi)，到基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就醫(yī)能報銷更多，通過差異化的報銷政策，即鼓勵大家“小病到基層、大病到醫(yī)院”,又對門診費(fèi)用較高的參保職工提供了更加有力的保障。